Aufnahmeantrag

  
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Aufnahmeantrag

 

Hiermit erkläre ich den Beitritt zu den FW, Freien Wählern Kreis Heinsberg

Name:                                   ________________________________________

Vorname:                              ­­­­­­­­­­­­­­­­________________________________________

Geburtsdatum:                      ________________________________________

Geburtsort:                            ________________________________________

Anschrift       Straße/Nr.:        ________________________________________

                        PLZ/Ort:         ________________________________________

                        Telefon:         ________________________________________

Email-Adresse oder Fax:       ________________________________________

 

(Infoschriftverkehr, Einladungen und Anhänge zu Sitzungen und Veranstaltungen werden per Email versendet, wenn das Mitglied über eine Email-Anschrift verfügt.
Wenn dies nicht gewünscht wird dies bei einmaliger Antwort per Email eingestellt.)

 

Beruf                                     ________________________________________

 

Datum: ___________ Ort:    ________________________________________

 

Unterschrift:____________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ermächtigung zum Einzug mittels Lastschrift: Hiermit ermächtige ich die FW, Freie Wähler Kreis Heinsberg widerruflich, den Betrag in Höhe von jährlich 12,00 € bei der jeweiligen Fälligkeit zum 1. des neuen Kalenderjahres sowie unmittelbar nach dem Eintritt für den Rest des Jahres mit je Monat 1,00 € zu Lasten meines Girokontos

 

IBAN:             __ __ __ __   __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

 

bei der          _________________________________________________________

BIC                 _________________________________________________________

mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist,

besteht seitens des kontoführenden o.g. Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.

 

 Datum: ___________        Ort: ____________________________________

 

 

Unterschrift:___________________________________________________

 

 

Der Aufnahme durch den Vorstand wurde am ________________________ zugestimmt.


 

www.fw-kreis-heinsberg.de

Langbroicher Straße 3 - 52525 Heinsberg - +49 2452 4567 - Email: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!